Lipoproteina(a) — czynnik ryzyka zapisany w genach, który mierzy się raz w życiu

Około jedna na pięć osób ma podwyższone stężenie lipoproteiny(a). Większość z nich nigdy się o tym nie dowie, bo standardowy lipidogram tego nie mierzy. To jeden z nielicznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, który dziedziczysz po rodzicach i który wystarczy sprawdzić raz w życiu.

Lipoproteina(a), w skrócie Lp(a), to cząsteczka zbudowana podobnie do LDL, czyli tej frakcji, którą zna każdy, kto kiedykolwiek oglądał wynik lipidogramu. Różni je jeden dodatek: do cząsteczki LDL doczepione jest białko apolipoproteiny(a). Ten pojedynczy element zmienia jej zachowanie w naczyniach.

Lp(a) odkłada się w ścianie tętnicy i napędza miażdżycę, tak jak LDL. Działa też prozapalnie, bo przenosi utlenione fosfolipidy. Białko apo(a) budową przypomina plazminogen, który bierze udział w rozpuszczaniu skrzepów, i stąd hipoteza o działaniu prozakrzepowym. Konsensus European Atherosclerosis Society z 2022 roku zaznacza jednak, że dane nie potwierdzają roli Lp(a) w żylnej chorobie zakrzepowej. Mechanizm jest prawdopodobny, dowodu klinicznego na razie brak.

Analiza genetyczna z brytyjskiej kohorty UK Biobank, opublikowana w „Journal of the American College of Cardiology” w 2024 roku, pokazała, że pojedyncza cząsteczka Lp(a) jest około sześć razy bardziej miażdżycotwórcza niż pojedyncza cząsteczka LDL. Nawet umiarkowanie podwyższone Lp(a) potrafi więc dokładać do ryzyka tyle, ile znacznie wyższy „zwykły” cholesterol, a w rutynowym wyniku tego nie widać.

Stężenie Lp(a) jest w ponad 90 procentach uwarunkowane genetycznie. Dieta, aktywność fizyczna i redukcja masy ciała realnie obniżają LDL, ale na Lp(a) praktycznie nie wpływają. Statyny, podstawowy lek na cholesterol, też jej nie obniżają, a w części badań nieznacznie ją podnoszą.

Wynik i tak ma wartość. Metaanaliza danych indywidualnych z badań nad statynami (Willeit i wsp., „Lancet” 2018, ponad 29 000 pacjentów) wykazała, że podwyższone Lp(a) pozostaje niezależnym czynnikiem ryzyka także u osób leczonych statynami. Obniżenie LDL jest potrzebne, ale nie neutralizuje ryzyka z Lp(a). Trzeba je policzyć osobno.

Skoro poziom jest zapisany w genach i prawie się nie zmienia, nie ma sensu badać go co roku. Wytyczne ESC/EAS dotyczące dyslipidemii z 2019 roku zalecają, by rozważyć oznaczenie Lp(a) przynajmniej raz w życiu u każdej dorosłej osoby (zalecenie klasy IIa). Jeśli wynik jest niski, problem znika z listy i nie trzeba do niego wracać. Jeśli wysoki, masz informację, która porządkuje całą strategię prewencji.

W polskiej praktyce Lp(a) wciąż bywa pomijane, bo nie należy do standardowego, refundowanego lipidogramu. Pacjent po klasycznym badaniu cholesterolu może więc wyjść z gabinetu z poczuciem pełnego obrazu, którego w istocie nie ma.

Leki celowane w Lp(a) są w zaawansowanych badaniach. Pelakarsen i olpasiran obniżają jej stężenie nawet o kilkadziesiąt procent i są obecnie w fazie 3, w badaniach oceniających twarde punkty końcowe, czyli zawały i zgony sercowo-naczyniowe. Pierwszych wyników dla pelakarsenu (badanie Lp(a)HORIZON) spodziewamy się około 2026 roku, dla olpasiranu bliżej lat 2027–2028. Do tego czasu wysokie Lp(a) nie jest wyrokiem ani powodem do paniki. To sygnał, by tym uważniej zająć się tym, na co wpływ mamy: stężeniem LDL i ApoB, ciśnieniem, glikemią, paleniem. Lp(a) podnosi punkt startowy ryzyka, dlatego pozostałe czynniki warto sprowadzać niżej i pilnować ich konsekwentnie.

Jeśli nigdy nie miałeś oznaczanego Lp(a), zrób to badanie raz, najlepiej wcześniej niż później. Wynik nie zmieni się z wiekiem, a wcześniejsza wiedza daje więcej czasu na działanie. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy w rodzinie zdarzały się wczesne zawały lub udary, których nie tłumaczył „zwykły” cholesterol. U nas Lp(a) wchodzi w skład rozszerzonego Pakiet LAB BASIC, bo jednorazowy pomiar potrafi zmienić ocenę ryzyka na całe dekady. Wynik czytamy zawsze w kontekście pozostałych markerów, nie w oderwaniu, bo dopiero całość pokazuje, gdzie warto zadziałać.

Bibliografia: 
1. Kronenberg F. i wsp., Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement, Eur Heart J 2022;43(39):3925–3946. PMID 36036785.
2. Mach F. i wsp., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, Eur Heart J 2020;41(1):111–188. PMID 31504418. (oznaczenie Lp(a) raz w życiu, klasa IIa)
3. Reyes-Soffer G. i wsp., Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal, and Prevalent Risk Factor for ASCVD — AHA Scientific Statement, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2022;42(1):e48–e60. PMID 34647487.
4. Willeit P. i wsp., Baseline and on-statin treatment lipoprotein(a) levels and cardiovascular events: individual patient-data meta-analysis, Lancet 2018;392(10155):1311–1320. PMID 30293769.
5. Björnson E. i wsp., Lipoprotein(a) Is Markedly More Atherogenic Than LDL: An Apolipoprotein B-Based Genetic Analysis, J Am Coll Cardiol 2024;83(3):385–395. PMID 38233012.
6. Tsimikas S. i wsp., Lipoprotein(a) Reduction in Persons with Cardiovascular Disease (pelakarsen, faza 2), N Engl J Med 2020;382(3):244–255. PMID 31893580.
7. O’Donoghue M.L. i wsp., Small Interfering RNA to Reduce Lipoprotein(a) in Cardiovascular Disease (olpasiran, OCEAN(a)-DOSE, faza 2), N Engl J Med 2022;387(20):1855–1864. PMID 36342163.