Miastenia - co to jest, jakie są objawy miastenii?

Miastenia to choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której czynniki autoimmunologiczne wykazują działanie na złącza nerwowo-mięśniowe. Owym czynnikiem autoimmunologicznym są przeciwciała przeciwko receptorom acetylocholiny (AChR), które występują u ponad 80% osób z miastenią. Z racji wysokiej swoistości przeciwciał AChR dla miastenii, stanowią kluczowe znaczenie dla diagnostyki tego schorzenia. 
Miastenia charakteryzuje się młodym wiekiem zachorowania, ze znaczącą przewagą zachorowalności wśród kobiet. Dla przebiegu choroby charakterystyczne są okresy zaostrzeń i remisji. U co piątej osoby ze zdiagnozowaną miastenią, stwierdza się współwystępowanie innych chorób o podłożu autoimmunologicznym, które często występują również u członków rodziny z miastenią. 
Pierwszy szczyt zachorowań przypada na 30 rok życia i tu zdecydowanie dominują kobiety, jednak po 60 roku życia następuje drugi szczyt zachorowań, w którym proporcje te ulegają wyrównaniu. Zachorowania po 60 roku życia częściej charakteryzują się osłabieniem mięśniowym w obszarze kończyn. 
Do schorzeń immunologicznych najczęściej współwystępujących z miastenią należą: choroba Gravesa-Basedowa, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, toczeń rumieniowaty, stwardnienie rozsiane i zapalenie wielomięśniowe. 
Wśród czynników patogenezy miastenii istotne wydają się patologie grasicy — u nawet 20% chorych stwierdza się guzy grasicy, 60-70% przypadków ma zaś przerost grasicy z ogniskami namnażającymi lub przetrwałą grasicę. 

 
Przewodnim objawem chorobowym w miastenii jest nadmiarowa męczliwość mięśni szkieletowych, którą nasila wysiłek fizyczny, prowadząc nawet do bezwładu. Odpoczynek lub podanie inhibitora esterazy cholinowej znosi ten stan. 
Choroba najczęściej rozpoczyna swój atak od mięśni ocznych i na tym etapie zatrzymuje się u nawet 20% wszystkich chorych. Miastenia oczna prowadzi do opadania powiek i mięśni twarzy, zaburzonej mimiki, tzw. uśmiechu poprzecznego, aż po zaburzenia mowy i  trudności w połykaniu w wyniku zajęcia mięśni opuszkowych. 
W pozostałych 80% chorych dochodzi do uogólnienia choroby, która atakuje mięśnie opuszkowe, kończyn, tułowia, aż po mięśnie oddechowe. 

• miastenia oczna — osłabienie mięśni oczu, opadanie powiek, podwójne widzenie;
• osłabienie mięśni kończyn — zaburzenia równowagi, trudności z wykonywaniem codziennych czynności wynikające z osłabienia mięśni rąk, trudności z chodzeniem i częste upadki; 
• zmiana mimiki twarzy, opadanie żuchwy, uśmiech poprzeczny;
• podczas jedzenia posiłków narastające osłabienie mięśni odpowiadających za gryzienie, żucie i połykanie pokarmów;
• problemy z mową — stopniowo słabnący głos podczas wydawania głosu. 

Przełom miasteniczny to nagłe, poważne i szybko postępujące pogorszenie i zaostrzenie objawów miastenii, które prowadzi do niewydolności oddechowej. Stanowi przez to zagrożenie dla życia pacjenta i poważne wyzwanie dla lekarzy. 
Przełom miasteniczny dotyka od 15 do 20% wszystkich przypadków, przy czym ryzyko jest istotnie wyższe w pierwszych 2 latach choroby oraz u pacjentów z grasiczakiem. 

• urazy i infekcje;
• okres ciąży i połogu (czynniki hormonalne);
• nadmierny wysiłek fizyczny;
• narkoza; 
• źle dobrane leczenie. 

Objawy przełomu miastenicznego to zaburzenia oddychania i objawy tzw. nerwicy wegetatywnej, czyli kołatanie serca, nadmierna potliwość, uczucie suchości w ustach, niepokój. Postawą postępowania w takim przypadku jest podtrzymanie funkcji życiowych poprzez kontrolę i zapewnienie oddechu (np. poprzez intubację), jeśli to konieczne stosuje się również plazmaferezę bądź podanie immunoglobulin. 

Kluczowym markerem miastenii są wspomniane wcześniej przeciwciała przeciwko receptorom acetylocholiny (AChR). Jakie badania krwi warto również  wykonać w podejrzeniu miastenii? 

• Przeciwciała przeciwjądrowe ANA; 
• przeciwciała przeciwtarczycowe i ogólne oceniające funkcjonowanie tarczycy; 
• przeciwciała przeciw mięśniom prążkowym; 
• przeciwciała przeciwgrasicze;
• poziom witaminy B12;
• glukoza i elektrolity;
• morfologia;
• OB. 

Z racji podobnego przebiegu w podejrzeniu miastenii należy wykluczyć inne choroby, m.in. stwardnienie rozsiane, miopatie czy uszkodzenie nerwów gałkowych. 

• inhibitory cholinoesterazy stosowane jako lek I rzutu w terapii miasteni;
• kortykosteroidy (prednizon i metyloprednizon), które podaje się najczęściej w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na inhibiory cholinoesterazy, przed zabiegiem wycięcia grasicy, podczas nawrotów choroby i w miastenii ocznej gdy występuje podwójne widzenie;
• usunięcie grasicy (tymektomia);
• leki immunosupresyjne (m.in. metrotreksat, cyklosporyna, cyklofosfamid) - z racji silnego nefrotoksycznego wpływu cyklosporyny, u pacjentów podczas terapii należy rutynowo monitorować parametry takie jak kreatynina, płytki krwi i enzymy wątrobowe;
• wlewy dożylne  immunoglobulin (IVIG);
• plazmafereza (czyli mechaniczne oczyszczanie krwi z nieprawidłowych składników osocza). 

Zarówno plazmafereza jak i immunoglobuliny są wskazywane jako leczenie w przypadku przełomów miastenicznych. Podczas zabiegu plazmaferezy z osocza choregu usuwane są przeciwciała blokujące AChR — tak „oczyszczone” osocze wraca do organizmu pacjenta, w jednym cyklu przefiltowaniu ulega od 2 do 4 litrów osocza, podczas 5-6 zabiegów. Poprawa w przypadku wlewów dożylnych z immunoglobulinami występuje u ponad 80% pacjentów i może się utrzymywać do nawet kilku miesięcy. 
Obiecujące w przypadku miastenii opornej na leczenie wydaje się również zastosowanie mysio-ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciw antygenowi CD-20 (rytuksymab), który jest stosowany w leczeniu niektórych nowotworów. 

1. Emeryk-Szajewska B. (2009). Miastenia i zespół Lamberta-Eatona; immunopatologia, algorytmy diagnostyczne oraz skuteczność leczenia. Polski Przegląd Neurologiczny. Vol. 5, Nr 4, s. 184-193. 
2. Stelmasiak-Kozłowska K. i in. Miastenia gravis i nabyte zespoły miasteniczne — diagnostyka różnicowa, możliwości terapeutyczne. [W:] Leśny J., Nyćkowiak J. Badania i Rozwój Młodych Naukowców w Polsce — Choroby. Poznań, 2016, s. 78-83.