Zapalenie opon mózgowych — objawy. Kleszczowe, opryszczkowe, wirusowe a bakteryjne zapalenia opon mózgowych i mózgu

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) to ostra, przebiegająca z wysoką gorączką choroba infekcyjna, która rozpoznana zbyt późno grozi śmiercią lub trwałymi powikłaniami wynikającymi z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Do rozpoznania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych niezbędne jest wykonanie punkcji lędźwiowej z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego.
W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, stan zapalny o podłożu zakaźnym obejmuje błony pokrywające mózg, takie jak pajęczynówkę, oponę miękką oraz przestrzeń podpajęczą.
Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą krwiopochodną, ale możliwe jest również, że zakażenie rozwinie się jako pochodna powikłanego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok przynosowych czy w związku z urazem czaszki. Najczęstszą przczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są zakażenia bakteryjne i wirusowe, rzadziej — pasożytnicze i grzybicze.
Zachorowalność na zapalenie opon mózgowych jest szacowana na 6-8 przypadków na 100 tys./ rok, jednak u dzieci do 4 roku życia jest znacznie wyższa i wynosi ok. 40 na 100 tys./rok.

Rodzaje zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Nazwa choroby jest jedna, ale kryją się pod nią przebiegi tak różne, że jeden kończy się w kilka dni bez śladu, a drugi w kilkanaście godzin zagraża życiu. O tym, który scenariusz się realizuje, decyduje patogen. Dlatego pierwsze pytanie, jakie stawia sobie lekarz przy podejrzeniu ZOMR, nie brzmi „czy to zapalenie opon”, tylko „czy to postać bakteryjna”.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowych

Najgroźniejsza postać i jedyna, w której liczy się każda godzina. Odpowiadają za nią przede wszystkim meningokoki, pneumokoki i pałeczka hemofilna typu b, a u noworodków paciorkowce grupy B, pałeczki jelitowe i listerie. Początek bywa gwałtowny: stan chorego pogarsza się w ciągu godzin, a nie dni. Postać meningokokowa potrafi przejść w piorunującą sepsę z wybroczynami na skórze. Leczeniem jest antybiotyk podany dożylnie, jak najszybciej.

Wirusowe zapalenie opon mózgowych

Zdecydowanie łagodniejsze i zarazem najczęstsze. Wywołują je głównie enterowirusy, rzadziej wirusy świnki, ospy wietrznej czy cytomegalii. Charakterystyczny jest przebieg dwufazowy: najpierw zwykła infekcja górnych dróg oddechowych albo dolegliwości żołądkowo-jelitowe, potem kilka dni pozornej poprawy, a dopiero po nich ból głowy i sztywność karku. Choroba ustępuje zwykle w ciągu kilkunastu dni i najczęściej nie zostawia trwałych następstw, ale rozpoznanie i tak wymaga szpitala, bo na starcie nie da się jej odróżnić od bakteryjnej.

Kleszczowe zapalenie opon mózgowych i mózgu (KZM)

Odrębna odmiana postaci wirusowej, przenoszona przez kleszcze w sezonie od wiosny do jesieni. Również przebiega dwufazowo, a druga faza obejmuje opony i tkankę mózgu, przez co częściej niż inne postacie wirusowe zostawia po sobie osłabienie, zaburzenia koncentracji i niedowłady utrzymujące się miesiącami. Kluczowa różnica praktyczna: KZM leczy się wyłącznie objawowo, nie istnieje lek działający na sam wirus, więc jedyną realną ochroną jest szczepienie. Nie należy mylić KZM z neuroboreliozą, którą przenosi ten sam kleszcz, ale wywołuje ją bakteria i leczy się ją antybiotykiem.

Opryszczkowe zapalenie opon mózgowych i mózgu

Wywołane przez wirusy opryszczki HSV-1 i HSV-2. Wyróżnia je to, że częściej niż inne postacie wirusowe zajmuje sam mózg, dając zaburzenia zachowania, mowy i drgawki, a nieleczone ma bardzo wysoką śmiertelność. Jest zarazem jedyną postacią wirusową ze skutecznym leczeniem przyczynowym, którym jest acyklowir podany dożylnie. Dlatego przy podejrzeniu zapalenia mózgu wdraża się go, nie czekając na potwierdzenie z badania płynu.

• urazy czaszki — w urazach czaszki, w których doszło do złamania podstawy czaszki i występuje płynotok nosowy, najczęstszymi czynnikami są S. pneumoniae (zapalenie płuc), H. Influenzae (patrz: grypa), a w urazach czaszki, które penetrują do mózgu — tlenowe pałeczki Gram-ujemne i S. aureus;
• ostre zapalenie zatok przynosowych, ostre zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc — najczęściej wywoływane przez S. pneumoniae H. Influenzae;
• Neutropenia (sprawdź też: Neutrofile poniżej normy - przyczyny, objawy, leczenie) i agranulocytoza w przebiegu chemioterapii u osób z ostrą białaczką — pałeczki Gram-ujemne i P. aeruginosa;
• zaburzenia odporności komórkowej — choroby nowotworowe, leczenie immunosupresyjne, cukrzyca, marskość wątroby — w tych przypadkach najczęściej L. monocytogenes;
• chemioterapia i radioterapia zaburzające odporność humoralną — S. pneumoniae i H. influenzae;
• zaburzenia czynności śledziony oraz po resekcji śledziony — S. pneumoniae i H. influenzae;
• alkoholizm — S. pneumoniae oraz L. monocytogenes;
• wady serca — zwiększają ryzyko rozwoju zapalenia, których podłożem są paciorkowce i gronkowce;
• jako powikłanie zabiegu neurochirurgicznego — P. aeruginosa, pałeczki Enterobacteriaceae, A. baumanni, S epidermidis.

U starszych za zapalenie najczęściej odpowiadają — dwoinka zapalenia opon mózgowych (Neisseria meningitidis — meningokok), pałeczka grypy (Haemofilus influenzae) i dwoinka zapalenia płuc (S. pneumoniae).
Dzięki powszechnym szczepieniom udział powyższych patogenów w rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych znacznie spadł.

• objawy wysokiego ciśnienia śródczaszkowego — wysoka gorączka, wymioty, nudności i bóle głowy;
• objawy wskazujące na uszkodzenia OUN — zaburzenia świadomości, splątanie, zmiana zachowania, zaburzenia mowy, utrata przytomności, porażenia i niedowłady, bradykardia i drgawki uogólnione;
• w inwazyjnej chorobie meningokowej często również bóle mięśniowo-stawowe i wysypka krwotoczna;
• opryszczka w przebiegu ciężkiego zakażenia pneumokokami;
• u niektórych również objawy niewydolności wielonarządowej i cechy uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS);
• w podłożu wirusowym często zapalenie ma łagodniejszy przebieg, a stan chorego jest bardziej stabilny, nierzadko występuje również wysypka i objawy infekcji układu oddechowego, nie pozwala to jednak na jednoznaczne rozróżnianie infekcji bakteryjnej od wirusowej.

.Podrażnione opony reagują zespołem odruchów, które lekarz sprawdza przy łóżku chorego w kilkanaście sekund, bez żadnej aparatury. Te same objawy pojawiają się w zapaleniu mózgu i w krwotoku podpajęczynówkowym, więc same w sobie nie wskazują przyczyny - mówią tylko tyle, że opony są podrażnione. Ważne zastrzeżenie: u części chorych pojawiają się dopiero w drugiej lub trzeciej dobie choroby, a u niemowląt mogą nie wystąpić wcale, więc ich brak niczego nie wyklucza.

• Sztywność karkowa — problemy z czynnym i biernym przygięciem głowy do klatki piersiowej;
• Objawy Brudzińskiego — górny, czyli zgięcie kończyn górnych wywołane przygięciem głowy do klatki piersiowej, dolny, czyli zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych wywoływane przez ucisk na spojenie łonowe, oraz objaw brudzińskiego policzkowy, w którym ucisk na policzek poniżej kości jarzmowej wywołuje zgięcie w stawach ramieniowych i łokciowych;
• Objaw Hermana — przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje zgięcie paluchów;
• Objaw Flataua — przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje rozszerzenie źrenic;
• Objaw Kerniga — próbie wyprostowania nogi w kolanie towarzyszy bezbolesny opór.

Objawy u niemowląt i małych dzieci

U najmłodszych klasyczny obraz choroby najzwyczajniej nie występuje i to jest w tym temacie najniebezpieczniejsza pułapka. Sztywności karku u niemowlęcia może w ogóle nie być, a gorączka bywa niska albo, w skrajnych przypadkach u noworodka, temperatura wręcz spada poniżej normy. Rodzic czekający na „gorączkę i sztywny kark” czeka więc na objawy, które mogą nie nadejść.

To, co widać naprawdę, jest mniej efektowne i łatwiejsze do zbagatelizowania: dziecko przestaje jeść, jest apatyczne albo odwrotnie, nienaturalnie rozdrażnione i nie daje się utulić. Płacz bywa wysoki i monotonny, inny niż zwykle. Charakterystyczne jest uwypuklone, napięte ciemiączko u dziecka trzymanego pionowo oraz odgięciowe ułożenie ciała z głową odchyloną do tyłu. Dochodzą do tego wymioty, senność i drgawki.

Praktyczna zasada dla rodzica brzmi więc inaczej niż dla dorosłego: nie szukaj konkretnego objawu, tylko reaguj na nagłą i niewytłumaczalną zmianę zachowania małego dziecka, zwłaszcza gdy towarzyszy jej gorączka lub wysypka. Ujemny wynik domowej próby przygięcia głowy niczego nie wyklucza.

Kiedy natychmiast jechać na SOR

Zapalenie opon jest jedną z niewielu chorób, w których różnica kilku godzin przekłada się wprost na to, czy chory przeżyje i czy zostaną po niej trwałe następstwa. Dlatego przy tym zestawie objawów nie umawia się wizyty, tylko jedzie na izbę przyjęć, najlepiej szpitala z oddziałem zakaźnym, albo wzywa karetkę:

• wysoka gorączka z silnym bólem głowy, który nie ustępuje po lekach przeciwbólowych;
• sztywność karku uniemożliwiająca przygięcie brody do klatki piersiowej;
• zaburzenia świadomości, splątanie, narastająca senność lub drgawki;
• wysypka, która nie blednie pod uciskiem;
• u niemowlęcia: napięte ciemiączko, odmowa jedzenia, nagła zmiana zachowania.

Ostatni punkt zasługuje na osobne zdanie, bo dotyczy jedynego testu, który każdy może wykonać w domu. Przyłóż do wysypki przezroczystą szklankę i mocno dociśnij. Zwykła wysypka pod naciskiem blednie. Jeśli plamki pozostają czerwone lub sinofioletowe mimo ucisku, może to oznaczać wybroczyny towarzyszące sepsie meningokokowej, czyli stan bezpośredniego zagrożenia życia liczony w godzinach. Brak wysypki niczego natomiast nie wyklucza: pojawia się ona tylko w części zakażeń i zwykle nie na początku.

• Szczegółowy wywiad z uwzględnieniem objawów, historii szczepień, występowania drgawek;
• ocena funkcji życiowych pod kątem możliwych powikłań zapalenia, takich jak m.in.: sepsy, uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego czy wgłobienia mózgu;
• badania krwi — morfologia z rozmazem, 2 posiewy krwi, CRP, glukoza, mocznik, kreatynina, elektrolity, APTT (w zakażeniach o podłożu wirusowym markery stanu zapalnego najczęściej oscylują wokół normy, w zakażeniach bakteryjnych CRP, OB, prokalcytonina i liczba neutrofili są najczęściej znacznie podwyższone)
• punkcja lędźwiowa;
• w szczególnych sytuacjach tomografia komputerowa.

Leczenie zaczyna się, zanim wiadomo, co dokładnie wywołało chorobę, i to jest w nim najważniejsze. Przy podejrzeniu postaci bakteryjnej podaje się dożylnie antybiotyk o szerokim spektrum, w wysokich dawkach, nie czekając na wynik posiewu, bo każda godzina zwłoki pogarsza rokowanie. Posiewy krwi pobiera się tuż przed pierwszą dawką, żeby nie zaciemnić obrazu, a gdy patogen i antybiogram są już znane, terapię zawęża się do leku celowanego. Jeśli podejrzenie postaci bakteryjnej się potwierdza, podstawą leczenia jest wdrożenie antybiotykoterapii. Antybiotyki wykorzystywane w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to m.in. amikacyna, Ampicylina, Cefotaksym, Ceftazydym, Ceftriakson, Wankomycyna.
W wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się leczenie objawowe, chyba że istnieje prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia mózgu — wtedy należy wdrożyć acyklowir.
Dodatkowo w zależności od występujących objawów i stopnia ciężkości zapalenia stosuje się leczenie wspierające, które obejmuje:

• sterydoterapię;
• płynoterapię;
• leczenie przeciwdrgawkowe;
• leczenie zaburzeń krwi.

1. Okarska-Napierała M., Kuchar E. (2017). Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci — postępowanie praktyczne. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA. Vol. 14, s 241-250.
2. Łankiewicz A. i in. (2009). Zapalenia opon mógowo-rdzeniowych i zapalenia mózgu w Polsce w 2007 roku. Przegl epidemiol. Vol. 63, s. 199-202.
3. Nitsh-Osuch A. i in. (2012). Stan zaszczepienia przeciw odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu w populacji dzieci i młodzieży w wieku 2-19 lat w wybranej poradni medycyny rodzinnej. Family Medicine & Primary Care Review. Vol. 14, Nr 2, s. 202-205.
4. Jamroz E., Głuszkiewicz E., Luszawski J. (2010). Ostre wodogłowie w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Listeria monocytogenes. Neurologia Dziecięca. Vol. 19, Nr 38, s. 89-94.