Profilaktyka raka piersi

Rokowanie i stopnie zaawansowania

Rokowanie w raku piersi zalezy przede wszystkim od stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania oraz od podtypu molekularnego. Im wczesniej wykryto zmiane, tym lepiej: dla raka ograniczonego do piersi piecioletnie przezycie przekracza 90 procent, natomiast w stadium z odleglymi przerzutami spada istotnie. To najlepszy argument za regularnymi badaniami przesiewowymi.

Skala TNM

Stopień zaawansowania określa się w międzynarodowej skali TNM, która ocenia trzy elementy:

T (tumor) - wielkość guza pierwotnego;
N (nodes) - zajęcie okolicznych wezłów chłonnych;
M (metastasis) - obecność przerzutów odległych.

Na podstawie kombinacji tych cech nowotwor przypisuje się do stopnia od 0 (rak in situ) do IV (choroba z przerzutami). Klasyfikacja TNM decyduje nie tylko o rokowaniu, ale i o zakresie leczenia.

Części czynników ryzyka nie da sie zmienić (wiek, obciążenie genetyczne), ale wiele z nich jest modyfikowalnych - i to na nich opiera sie profilaktyka. Najważniejsza jest profilaktyka wtórna, czyli wczesne wykrywanie: comiesieczne samobadanie piersi, regularne USG u młodszych kobiet oraz mammografia w ramach badań przesiewowych po 47. roku życia. Kobiety z grupy podwyższonego ryzyka mogą potrzebować wcześniejszych i częstszych kontroli, w tym rezonansu magnetycznego piersi.

Profilaktyka pierwotna to ograniczanie czynników, na które mamy wpływ: utrzymanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie alkoholu, niepalenie oraz karmienie piersią, które działa ochronnie. U osób z rodzinnym wywiadem nowotworowym warto rozważyc pakiet badań onkologicznych oraz konsultacją genetyczną, które pozwalają dobrać indywidualny plan kontroli.

Co to jest rak piersi?

Nowotwór złośliwy piersi wywodzi się z komórek gruczołu piersiowego, rozwija się miejscowo w piersi, ale może również dawać przerzuty do węzłów chłonnych i wewnętrznych narządów (takich jak płuca, wątroba, kości czy mózg). Rak piersi uznawany jest za chorobę typowo kobiecą, ale może pojawić się również u mężczyzn - zdarza się tak jednak bardzo rzadko (w Polsce co roku diagnozuje się ok. 300 takich przypadków). Na rozwój raka piersi mają wpływ czynniki genetyczne oraz czynniki środowiskowe, związane z rozwojem cywilizacyjnym (styl życia, odżywianie, kwestia karmienia piersią).

Najczesciej zadawane pytania

Czy rak piersi boli?

We wczesnym stadium zwykle nie. Guz jest najczęściej niebolesny, dlatego ból nie jest dobrym kryterium - na diagnostykę nie warto czekać aż pojawią się dolegliwości. Ból piersi (mastalgia) najczęściej ma podłoże hormonalne i nie wiąże się z nowotworem.

Czy rak piersi występuje u meżczyzn?

Tak, choć rzadko - w Polsce diagnozuje się ok. 300 przypadków rocznie. Każdy wyczuwalny guzek w okolicy sutka u meżczyzny wymaga konsultacji.

W jakim wieku zacząć badania piersi?

Samobadanie warto wykonywać od ok. 20. roku życia, USG piersi u młodszych kobiet, a regularna mammografie zwykle od 47. roku życia (wcześniej przy obciążeniu rodzinnym).

Czy dodatni wynik badania genetycznego oznacza, ze na pewno zachoruję?

Nie. Mutacja BRCA1 lub BRCA2 znacząco zwiększa ryzyko, ale go nie przesądza. Pozwala natomiast wdrożyć intensywniejszy nadzór i działania zmniejszające ryzyko.

To właśnie dlatego rak piersi bywa nazywany chorobą cywilizacyjną - jego częstość rośnie wraz ze stylem życia typowym dla krajów rozwiniętych. Dobrze ilustruje to obserwacja migracyjna: kobiety, które przeprowadzają się z regionów o niskiej zapadalnosci do krajów wysokorozwiniętych, po jednym-dwoch pokoleniach chorują równie często jak rdzenne mieszkanki nowego kraju. Oznacza to, że za wzrost ryzyka odpowiadaja nie tyle geny, co czynniki modyfikowalne - dieta bogata w tluszcze i cukry proste, nadwaga, brak aktywnosci fizycznej, alkohol oraz pozne macierzynstwo lub rezygnacja z karmienia piersia. Część z nich mozna ograniczyc, co czyni profilaktyke realnym narzedziem zmniejszania ryzyka Poparciem tej tezy jest fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności na nowotwory sutka chorują na emigracji ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.

Rocznie raka piersi diagnozuje się u 2,3 miliona kobiet na całym świecie, a około 670 tysięcy umiera z tego powodu.

Rodzaje raka piersi

Rak piersi to nie jedna choroba, lecz grupa nowotworow roznicych sie przebiegiem i leczeniem. Ze wzgledu na miejsce powstania wyroznia sie raka przewodowego (najczestszy, wywodzi sie z przewodow mlecznych) oraz raka zrazikowego (z gruczolow produkujacych mleko). Wazny jest tez podzial na postac przedinwazyjna (rak in situ, DCIS - komorki nie przekroczyly jeszcze scian przewodu) i inwazyjna (naciekajaca).

Z punktu widzenia leczenia najistotniejszy jest jednak podzial na podtypy molekularne, okreslane na podstawie receptorow na powierzchni komorek:

rak hormonozalezny (ER/PR-dodatni) - najczestszy, rosnie pod wplywem estrogenow, dobrze reaguje na hormonoterapie;
rak HER2-dodatni - bardziej agresywny, ale podatny na nowoczesne terapie celowane anty-HER2;
rak potrojnie ujemny - bez receptorow ER, PR i HER2, najtrudniejszy w leczeniu i najczestszy u nosicielek mutacji BRCA1.

Określenie podtypu jest moźliwe dopiero po biopsji i badaniu histopatologicznym - to od niego zależy cały plan terapii.

Rak piersi - czynniki ryzyka:

wiek kobiety - najczęściej u kobiet między 50. a 70. rokiem życia, 77 % kobiet, u których wykryto raka piersi ma powyżej 50 lat;
genetyka - 10% przypadków raka jest wynikiem dziedzicznej skłonności lub skutkiem mutacji w genach BRCA1, BRCA2, CHEK2, PALB2; ryzyko zachorowania kobiety, której matka lub siostra chorowała zwiększa się aż o 50%.;
lata miesiączkowania – wczesne miesiączkowanie przed 12. rokiem życia, cykle krótkie, 26-dniowe oraz późna menopauza po 55. roku życia – wydłużają one okres działania estrogenów na komórki nabłonkowe piersi i jajnika
późna ciąża – urodzenie dziecka po 30. roku życia
brak potomstwa - wzrost ryzka u kobiet , które nigdy nie rodziły dzieci
dieta – nieodpowiednia dieta (w której znajdują się duże ilości pokarmów wysokotłuszczowych), otyłość, nadużywanie alkoholu i palenie papierosów
stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych - estrogeny zwiększają podział komórek i istnieje prawdopodobieństwo, że tworzą się wtedy nieprawidłowe komórki rakowe lub zmiany przedrakowe. Ryzyko zachorowania wzrasta u kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat.
hormonalna terapia zastępcza (HTZ) - stosowana coraz częściej w okresie przekwitania, zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi o około 6% (30% przy hormonoterapii trwającej ponad 10 lat).

Objawy raka piersi

Czas rozwoju guza piersi jest bardzo różny - wolnorosnące hormonozależne mogą potrzebować kilku lat by osiągnąć 2 cm, podczas gdy potrójnoujemne czy HER2 dodatnie rozwijają się znacznie szybciej. We wczesnym stadium guz zazwyczaj nie daje objawów.
Jeśli wyczujesz guzek w jednej lub obu piersiach koniecznie zgłoś się do lekarza! To pierwszy sygnał, który powinien skłonić do pilnej wizyty u lekarza. Warto jednak wiedzieć, że wiekszość wyczuwalnych zmian w piersi ma charakter łagodny - to torbiele, gruczolakowłókniaki czy zmiany włóknisto-torbielowate. Problem w tym, ze na podstawie samego badania dotykiem nie da sie odróżnic zmiany niegroźnej od nowotworu, dlatego każdy nowy guzek wymaga diagnostyki obrazowej. Im wcześniej zmiana zostanie wykryta, tym większa szansa na leczenie oszczędzające pierś i pełne wyleczenie - w raku wykrytym w stadium miejscowym pięcioletnie przeżycie przekracza 90 procent.

Zmiany w wyglądzie piersi - niepokojące symptomy:

wyczuwalny guzek, zwykle bezbolesny,
wciągnięcie skóry lub brodawki,
zmiany w wyglądzie piersi – spłaszczenie, ściągnięcie skóry, zagłębienie, nierówności (tzw. pomarańczowa skórka),
zmiana barwy lub zarysu sutka,
zmiana kształtu, wielkości lub symetrii piersi,
powiększone węzły chłonne pachowe, nadobojczykowe,
z brodawki sączy się wydzielina,
pęcherzyki, nadżerki, uczucie swędzenia,
poszerzenie żył skóry piersi.

Rak piersi - badania stosowane w celu jego wykrycia

Wczesne wykrycia raka piersi wiąże się z bardzo dużą szansą na jego całkowite wyleczenie - dlatego wszystkim kobietom zaleca się regularne wykonywanie badań profilaktycznych w kierunku tego nowotworu. Do badań przydatnych w walce z rakiem piersi zalicza się badanie palpacyjne piersi, badanie ultrasonograficzne, mammografię, rezonans magnetyczny czy badanie genetyczne.

Samobadanie piersi - jak je wykonać?

Badanie palpacyjne piersi jest podstawowym, rutynowym i najprostszym badaniem profilaktycznym raka piersi. Wykonywane jest podczas każdej wizyty u ginekologa, wszystkim kobietom (po 20. roku życia) jest ponadto zalecane jego regularne, samodzielne przeprowadzenie (tzw. samobadanie piersi). O raku piersi mogą świadczyć różne zmiany, które pojawiają się na piersi - tj. zmiana wielkości i kształtu piersi, zaczerwienienie skóry piersi czy wyciek wydzieliny z brodawki sutkowej. Najczęściej takie zmiany mają podłoże łagodne, konieczne jest jednak skonsultowanie ich z lekarzem ginekologiem.

Samodzielne badanie palpacyjne piersi najlepiej wykonywać pierwszego dnia po zakończeniu miesiączki, natomiast kobiety po menopauzie powinny badać swoje piersi raz w miesiącu - zawsze w tym samym dniu miesiąca. Każde samobadanie piersi powinno składać się z trzech etapów, wykonywanych:

przed lustrem - należy unieść ręce do góry i przyjrzeć się, czy nie widać zmian w kształcie piersi, czy skóra nie jest przebarwiona, nie jest napięta lub nie marszczy się. Następnie ręce należy umieścić na biodrach i powtórzyć wcześniejsze obserwacje. Należy również ścisnąć brodawkę i sprawdzić, czy nie wycieka z niej wydzielina

pod prysznicem - lewą rękę należy umieścić z tyłu głowy, prawą na lewej piersi, a następnie zataczać drobne kółeczka wzdłuż piersi (z góry na dół i z powrotem), lekko uciskając trzema środkowymi palcami. Te same czynności należy powtórzyć w przypadku drugiej piersi (dotykając palcami lewej ręki) - dzięki temu można sprawdzić, czy w piersi jest obecny jakiś guzek lub stwardnienie

w pozycji leżącej - należy włożyć poduszkę pod lewy bark, a lewą rękę wsunąć pod głowę. Następnie palcami prawej ręki zbadać lewą pierś w ten sam sposób, jak pod prysznicem. Te same czynności należy powtórzyć dla drugiej piersi (oczywiście uciskając palcami lewej ręki). Na koniec należy zbadać pachy w celu sprawdzenia, czy pachowe węzły chłonne nie są powiększone.

Mammografia

Mammografia ma największe znaczenie we wczesnym wykrywaniu raka piersi. Jest to badanie charakteryzujące się dużą czułością i swoistością - wykorzystuje się w nim promieniowanie rentgenowskie. Przy pomocy mammografii możliwe jest uwidocznienie poszczególnych elementów, z których pierś jest zbudowana (takich jak tkanka tłuszczowa, gruczołowa, gruczoły mleczne czy brodawka sutkowa), wykrywa ona obecność w piersi zmian, które nie są jeszcze wyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

Mammografia jest najbardziej wiarygodna w przypadku kobiet, których pierś zbudowana jest z większej ilości tkanki tłuszczowej - tkanka gruczołowa utrudnia analizę obrazu uzyskanego podczas badania. U młodszych kobiet (poniżej 40 roku życia) przeważa właśnie tkanka gruczołowa, dlatego w ich przypadku lepszą metodą diagnostyczną jest badanie ultrasonograficzne piersi.

Mammografię po raz pierwszy należy przeprowadzić w 40. roku życia, pomiędzy 40. a 50. rokiem życia zaleca się jej wykonywanie co 2 lata (chyba że istnieje obciążenie rodzinne, wtedy mammografię należy przeprowadzać raz w roku), a po 50. roku życia raz do roku. Mammografia nie jest wskazana dla kobiet w ciąży oraz kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą.Badanie ultrasonograficzne piersi

Badanie ultrasonograficzne piersi (USG) polega na zbadaniu gruczołów piersiowych przy pomocy ultradźwięków. Może być wykonywane w dowolnym dniu cyklu miesiączkowego (najlepiej jednak przeprowadzać je kilka dni po zakończeniu krwawienia). Badanie USG piersi jest badaniem tanim, szybkim (trwa ok. 15 minut), bezbolesnym i bezpiecznym - można powtarzać je wielokrotnie. USG umożliwia wykrycie zmian łagodnych i złośliwych (o wielkości ok. 5 mm), zwłaszcza u kobiet przez 40. rokiem życia. Wykonanie pierwszego badania USG piersi zalecane jest w 20. roku życia, do ukończenia 30. roku życia powinno się wykonywać je raz na 2 lata, natomiast po trzydziestce - raz w roku.

Badanie USG jest zalecane przede wszystkim dla kobiet młodych, kobiet z niewielkim biustem, kobiet obciążonych rodzinnym występowaniem raka piersi, kobiet z silikonowymi implantami (uniemożliwiają one uwidocznienie tkanki gruczołu piersiowego w mammografii), dla kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią czy w celu odróżnienia zmiany łagodnej od zmiany nowotworowej w piersi.

Rezonans magnetyczny piersi

Rezonans magnetyczny piersi nazywany jest także mammografią rezonansu magnetycznego - jest to badanie bardzo czułe, dokładne oraz szybkie. Pozwala na zweryfikowanie niejednoznacznych zmian w piersiach, które zostały wykryte w klasycznej mammografii lub USG (ma czułość ok. 4 razy wyższą w porównaniu do klasycznej diagnostyki). Rezonans magnetyczny piersi pozwala na otrzymanie precyzyjnych obrazów tego gruczołu bez zastosowania promieniowania rentgenowskiego - jest więc całkowicie bezpieczny dla pacjentek.

Biopsja i badanie histopatologiczne

Biopsja piersi jest jedynym badaniem pozwalającym na precyzyjne i ostateczne zdiagnozowanie zmian w piersi. Wykonuje się ją w celu analizy podejrzanych zmian, które zostały wykryte podczas mammografii, USG czy badania palpacyjnego. Biopsja polega na pobraniu fragmentu tkanki zmiany powstałej w piersi do badania histopatologicznego, w którym tkanka ta analizowana jest pod mikroskopem - dzięki temu możliwe jest określenie, czy zmiany w piersiach mają charakter łagodny czy złośliwy.

Pomiar markerów nowotworowych

W procesie nowotworzenia niektóre tkanki mają tendencję do wydzielania określonych substancji w podwyższonej ilości. W przypadku nowotworu piersi obserwuje się we krwi wysokie stężenie markera CA 15-3. Kilkukrotne badanie markera nowotworowego pozwala na wczesne zdiagnozowanie rozwijającego się raka piersi. Należy jednak pamiętać, że CA 15-3 może wskazywać również na nowotwór płuc, trzustki, jajnika i wątroby.

Badanie genetyczne w kierunku raka piersi

Bardzo duże znaczenie w profilaktyce lub wczesnym wykrywaniu raka piersi mają również testy genetyczne. Badanie genetyczne polega na analizie DNA (uzyskanego z krwi lub śliny) pacjenta, aby potwierdzić lub wykluczyć obecność mutacji zwiększających ryzyko zachorowania na różne choroby, także choroby nowotworowe. Do mutacji, obecność których znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę onkologiczną, należą np. mutacje w genach BRCA1 i BRCA2 - silnie predysponują one do rozwoju raka piersi i raka jajnika.

W przypadku istnienia mutacji w genie BRCA1 ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi aż 70% (na raka jajnika 40%), w przypadku zmian w genie BRCA2 ryzyko to wynosi natomiast 56% (27% w przypadku raka jajnika). Inną mutacją związaną ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi jest mutacja w genie CHEK2 - gen ten należy do genów supresorowych (zapobiegających rozwojowi nowotworów), dlatego nieprawidłowe zmiany w nim obecne predysponują do rozwoju wielu raków - w przypadku posiadania tej mutacji ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi ok. 30-40%.

W przypadku badania genetycznego w kierunku BRCA1 i BRCA2 należy jednak wziąć pod uwagę, że nawet potwierdzenie występowania danych mutacji w naszym DNA nie gwarantuje, że choroba na 100% się rozwinie. Dzięki temu możliwe jest jednak zastosowanie odpowiedniej profilaktyki raka piersi (zmiany stylu życia, częstszego wykonywania badań kontrolnych, a w uzasadnionych przypadkach nawet operacyjnego usunięcia piersi) w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania do minimum bądź wczesnego wykrycia raka, jeżeli proces nowotworowy już się zaczął.

Jakie badanie krwi wykrywa raka piersi?

To jedno z najczęściej zadawanych pytań - i wymaga uczciwej odpowiedzi. Żadne pojedyncze badanie krwi nie jest testem przesiewowym w kierunku raka piersi i nie zastąpi mammografii ani USG. Marker CA 15-3 bywa podwyższony w raku piersi, ale rownież w chorobach wątroby, płuc czy jajnika, a we wczesnym stadium raka najczęściej pozostaje w normie - dlatego sluży głównie do monitorowania leczenia i wykrywania nawrotów, a nie do rozpoznawania choroby.

Nowsze możliwości to badania oparte na tak zwanej biopsji płynnej, które wykrywają we krwi krążące komórki nowotworowe lub fragmenty ich DNA. Są obiecujące, ale wciąż maja charakter uzupełniający. W praktyce, jeśli celem jest realna profilaktyka, badanie krwi warto traktować jako dodatek do diagnostyki obrazowej i - u osób obciążonych rodzinnie - do badania genetycznego w kierunku mutacji BRCA1 i BRCA2, a nie jako samodzielny test wykrywający raka.

Leczenie

Leczenie raka piersi jest dzis wysoce zindywidualizowane - lekarz analizuje wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych, obecność przerzutów oraz podtyp molekularny (status receptorów ER, PR i HER2). Na tej podstawie dobiera sie leczenie miejscowe i systemowe. Leczenie miejscowe to przede wszystkim zabieg chirurgiczny i radioterapia, natomiast leczenie systemowe - działąjace na cały organizm - obejmuje chemioterapie, hormonoterapie w rakach hormonozależnych, terapie celowane anty-HER2 oraz immunoterapie w wybranych rakach potrójnie ujemnych. U wielu pacjentek stosuje się leczenie skojarzone, a jego kolejność (przed czy po operacji) zależy od stopnia zaawansowania. Najczęściej należy usunąć guza, dlatego potrzebna jest interwencja chirurgiczna:

metodą oszczędzającą – wycięcie guza wraz z 1-2 cm marginesem zdrowej tkanki,
chirurgia radykalna - mastektomia czyli amputacja piersi,
biopsja węzła chłonnego (wartowniczego), bo jest pierwszym miejscem do którego trafiają przerzuty, analiza mikroskopowa tkanki,
radioterapia.

Jak szybko rozwija sie rak piersi?

Nie ma jednej odpowiedzi - tempo wzrostu zależy przede wszystkim od podtypu molekularnego guza. Raki hormonozależne zwykle rosną powoli i mogą rozwijać się latami, zanim stają sie wyczuwalne. Z kolei raki potrójnie ujemne i HER2-dodatnie należą do agresywnych - ich czas podwojenia objętości bywa liczony w tygodniach, a nie miesiącach.

Do opisu dynamiki używa sie pojęcia czasu podwojenia guza, czyli okresu, w którym nowotwór podwaja swoją objętość. W praktyce oznacza to, że guz niewyczuwalny podczas jednego badania może stać się wyczuwalny w ciągu kilku-kilkunastu miesięcy. Właśnie dlatego regularność badań przesiewowych ma większe znaczenie niż jednorazowe, nawet bardzo dokladne badanie - między kolejnymi kontrolami nie powinno mijaą zbyt dużo czasu. U kobiet z grupy podwyższonego ryzyka lekarz moze zalecić krótsze odstępy między badaniami.

Warszawa - badania genetyczne • Kraków - badania genetyczne • Łódź - badania genetyczne • Wrocław - badania genetyczne • Poznań - badania genetyczne • Gdańsk - badania genetyczne • Szczecin - badania genetyczne • Bydgoszcz - badania genetyczne

Rak piersi - objawy, czynniki ryzyka, badania, leczenie